訪問リハビリテーション日記

訪問リハビリテーションの仕事をしています。仕事をしていて考えたことを日々書いています。

厚労省の資料から見る訪問リハ

厚生労働省から発表されている訪問看護についての資料はいろいろ考えるのに格好の材料である。

具体的な数値も出されており、日々の仕事の中で埋もれている、様々な傾向を読み取ることができる。

 

まず14ページ目の資料を見てみると、平成27年度時点での訪問看護ステーションの従業者数は、看護師が約33,000人、理学療法士が約6,600人、作業療法士が約3,000人となっている。

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また、39ページ目の資料では、訪問看護や訪問リハビリテーションの課題として、80%近くが歩行や移動となっている。
その次に、姿勢保持、移乗などが続いており、その次にトイレ動作(30%)が挙がってきている。

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ただトイレ動作にしても考えられるのは、まず立位の安定性が問題となる。それが出来ている上でその次に自分自身でスボン・パンツを上げ下げできるかということが問題となってくる。

 

つまり、圧倒的な割合で理学療法士が担っている目標が、課題として挙げられてくる。
この結果が、訪問でのリハ専門職の数が理学療法士がもっとも大きいことによるのか、実際に患者さん自身のニーズが歩行等によるものなのか、どちらかに断定するのは難しい。

 

しかし、もし作業療法士が訪問リハ領域へと参加するつもりであるなら、この数値は頭に入れておく方がいいだろう。病院で働いていたように、歩行に対してのリハビリテーションは出来ないというスタンスでは、訪問リハにおいてできる仕事は、かなり少ないと思った方がいい。

訪問リハと病院リハとは違うのか?

訪問リハでの仕事をする前に「訪問リハ」関係の本を読んだり、研修に行ったりしていた。

そこで著者や講師が言うのは「在宅でのリハの特殊性」である。そして、例として挙げられている患者さんへのリハもその特殊性を目立たせるようなものが多かった。

だから、私は本当に「訪問リハ」は「特殊」なものだと思っていた。

 

しかし、実際に訪問リハでの仕事をし始めると、まず自分ができることは病院でこれまで行っていたリハビリテーションと同じものしかなかった。

もちろん環境は病院の訓練室ではないが、患者さん宅のベッドや布団は、病棟リハでの環境とそう変わりがない。

歩く場所が自宅であったり、自宅近くの道になったに過ぎない。

そう、ほとんど病院で行っていたリハと変わりなく出来たのだ。

 

必要な運動療法は患者さん宅のベッド上や椅子でも可能であるし、お風呂もトイレも自宅だからといって何も特殊ではない。

 

そして、患者さん自身もこれまで病院で受けてきたリハと全く異なったリハなどは期待していない。

患者さんは安定して歩けるようになりたかったり、再び手を使えるようになりたかったり、痛い部分が楽になりたいのだ。それは病院であろうと、自宅であろうと変わりない。

考えてみれ当たり前のことだ。いくら自宅でのリハだからと言って、誰がADL訓練のみのリハを望むというのだろう?

 

働き始める前まで私が抱いていた訪問リハへの特殊な印象は、幻想に過ぎなかった。本やどこかのセミナー講師が話す大仰なセールストークを盲信しなくても大丈夫だ。

訪問リハの現状を読む

2018年の診療報酬改訂、介護報酬改訂に向けて厚生労働省のウェブサイト上にあげられている資料から訪問リハの現状を垣間見ることができる。

 

 これを読んで始めの感想は、訪問看護ステーションに所属する療法士が訪問リハを行う割合が高くなることがあまり良く思われていないということである。

 

例えば、「訪問看護」の「現状・課題」として、

2.医療ニーズに応じた利用者に対応する訪問看護の質について(理学療法士等による訪問看護について)
訪問看護ステーションにおける理学療法士等による訪問は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置づけと
されている。【参考資料P31】
○ 訪問リハビリテーションの請求事業所数及び利用者数は年々増加している。【参考資料P32】
また、理学療法士等による訪問看護については、平成21年頃より増加しており、訪問看護単位数の約31%を占め、特に要支援者については、理学療法士等による単位数が約半数を占める。【参考資料
P33】
理学療法士等のみの訪問看護の利用者は全体で約22%であり、要支援1、要支援2ではその割合は約35%、約39%で、全体の割合よりも高い。また、理学療法士等のみの訪問看護利用者について、
「看護師が訪問することは基本的にはない」とした割合は約22%である。【参考資料P34、35】
○ 従事者のうち理学療法士等の割合が20%未満の訪問看護ステーションが約75%である一方で、理学療法士等が60%以上の事業所の割合は約3%である。また、理学療法士等が10人以上の訪問看護ステーションは平成21年の20か所から平成27年の138か所へと約7倍増加している。【参考資料P36】
訪問看護の利用者について、理学療法士等の割合が20%未満の事業所では要支援者の割合が約10%である一方、理学療法士等の割合80%以上の事業所では約18%となっている。【参考資料P37】”

 

とその文脈から療法士の訪問割合が増加していることが問題であると言われていることは明らかである。
訪問看護ステーションの主は、看護師であり、在宅患者の緊急時や看取りへの対応という役割を担うことが望まれているのだろう。


療法士としての私にとってそれは全く納得できることである。一方で、今後どのように仕事へ制限が加わってくるのか怖さをもっているのも事実である。

 

ここで療法士等が10人以上の訪問看護ステーションが平成21年から平成27年のあいだに約7倍増加している理由は、療法士が現状では自ら開業できないため、訪問看護ステーションの形をとることで開業するという形に目を
つけた療法士が増加したためだろう。

したがってこういった訪問看護ステーションでは24時間対応などの看護師に求められているサービスを提供できず、そして看護師のサービス数を増やすことができず、その結果看護師も増やすことができないという循環になっているのだ。

 

ただ、需要があるからそういった増加が見られることも事実である。

現状では急性期、回復期を終え自宅に戻ってくることが出来た患者さんのリハを継続して行えるのは外来リハ、通所リハ、訪問リハの3つになる。

外来リハは病院のマンパワーの限界がありあまり受け付けない傾向であり、通所リハはある程度外出ができるようになった患者さんが多いということもあり、在宅復帰したばかりの患者さんの受け皿としては事実上訪問リハになっているのだ。

 

そこで看護職員の代わりに訪問させるという位置づけであるとしても、これまで病院で提供されてきたような療法士によるリハではなく、看護師によるリハで患者さんの要望に応えられるかといっても難しいものがある。

 

今後についてのひとつの予測としては、小規模の訪問看護ステーションではなく中大規模の訪問看護ステーションへの統合が進み、そこから看護師を中心とした中で、療法士の訪問リハも行なわれるというのが健全な形として成り立っていくのかもしれない。

営業の仕事

訪問看護ステーションで働くようになって、はじめて経験したのが「営業」という仕事である。(「院内営業」といって、医師や看護師にリハ処方をお願いしてまわることはあったが)

 

入職当初は、まだ私の勤めている訪問看護ステーション自体が出来たばかりでもあり、患者さんを紹介してもらえるようにケアマネージャーがいる事業所をいろいろとまわって営業をした。(時々、患者さん自らが電話で依頼してくることもあるがそれは極稀なこと。ほぼケアマネージャー経由での訪問リハの依頼である)

 

営業のためにまず、市内にあるケアマネージャーがいる事業所の住所を調べ上げた。次に、チラシになるような紙を作成し、そこに訪問看護ステーションの名前と住所と、更には私自身の自己紹介と、アピールポイントを書いた。

後はそれをもって、しらみつぶしに自転車で回り続けた。

 

はっきり言って最初の緊張感は半端なかった。事業所の前に立ち、チャイムを鳴らすまでの瞬間がどんなに長く感じられたことか。

話す内容はすでに練習済みなので、後はそれを実行に移すのみであった。

 

チラシと自分の名刺を渡して挨拶し終わった時には、もう喉はカラカラで、変な高揚感があった。

そうして何軒か回れば、その後はもう勢いである。

間が空くとまた緊張感が高まってくるので、なるべく連続で営業し続けた。

 

しかしそうして行った営業も、実際に実を結ぶのはほとんどないのが現状だった(これは私の営業が下手だったというのも大きな原因かもしれない)。

そうした営業活動をしたのはこれまで2回。こちらからモノを売る営業ではない。ケアマネージャーの方にリハを行うべき患者さんがいない限り、紹介の仕様もないのだ。

 

それからは、毎月チラシを事業所へ送ったり、自分の勤め先である訪問看護ステーションのウェブサイトにブログを書いて集客を試みたりといろいろとやってみた。

 

結局は少しずつ訪問看護ステーションとしての実績を伸ばして、周りに知れ渡るようになり、紹介される患者さんがポツポツと増えてきたのが事実である。まずは患者さんを通して繋がりを持つことが重要で、直接的な営業活動の効果は少ないように思える。

 

飛び込み営業活動が絶対に必要とは思わない。しかし、患者さんを紹介してもらえるよう、チラシの作成や毎月の報告書や、ケアマネージャーとの連絡のやり取りや、患者さんからの評判を得るなど多くのことを営業として捉えていくことが重要なのである。

 

それでも営業という仕事を少しでも噛じったことは社会を知るという意味では大きい。待っていても客は来ないし、会社にとって稼ぎを持ちこむことのできる営業の仕事がどれほど価値が大きいのか実感できた。

 

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訪問リハの終了

数年程担当していた患者さんが訪問リハを終了したことがある。

入院などといったネガティブな理由ではなく、屋外も近くのスーパーまで十分に歩けるようになっていた。

しかし毎日昼食を自分自身で作るのが億劫になったということは時々聞いた。別段手に運動麻痺があるわけではなく、時々なら自分で料理もしていた。

そんな折、これまで通っていたデイサービス事業者が新たにリハもしてくれるデイサービスを作ることになり、そこでは毎日料理も提供してくれるとのことだった。

ただリハと言っても筋トレ機器を使った運動であるが、ほぼ運動麻痺のないその患者さんにとっては十分だ。

 

患者さん本人は、ありがたい事に、退院から現在まで一緒にリハを行ってきた訪問リハを終了させてしまうことに戸惑ったとのことだった。しかし、結果的には充実した食事が決め手となったようである。

 

訪問リハを行っている者としては、こういうふうに患者さんが、自分の受けたいサービスを外へ出て受けられるようになることは、一つの目的を終了させることが出来た気持ちになる。

 

正直、運動機能が改善して、体力もついて来た患者さんには、次に目を外へと向けて欲しい気持ちが強い。

いつまでも訪問リハだけでの運動や活動ではそれ以上の進展がない。

社会との接点を持つことは、体だけでなく、精神的な面での回復をもたらし、それが更に体を回復に繋がっていくからだ。

 

 

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家族の重要性

夏休みが始まった。

訪問先でも、時々夏休み中の孫が遊びに来てることがある。

その孫を見る患者さんの表情は、これまで見たことがない良い笑顔だ。

 

在宅生活ではやはり家族の存在が大きくなる。「介護要員」としての存在はもちろんであるが、もうひとつ違う側面からの家族の重要性がある。

 

マズロー欲求」というものは学校の授業などで一度は聞いたことがあるのではないだろうか。

簡単に言うと、人間の欲求には5段階あり、それがピラミッドのように構成されているというものである。

最も下に位置する「生理的欲求」から順に、「安全欲求」→「社会的欲求」→「尊厳欲求」→「自己実現欲求」と階層状になっている。

 

具体的には、「生理的欲求」は食べたい・寝たい、「安全欲求」は安全な家に住みたい・健康に暮らしたい、「社会的欲求」は集団に属したい・仲間が欲しい、「尊厳的欲求」は人に認められたい・尊敬されたい、「自己実現欲求」は創造的な活動をしたい、などである。

 

「生理的欲求」や「安全欲求」は医療・介護サービスである程度はサポートすることができる。

そしてそれ以上の欲求を満たすことも大切なことである。だからリハビリテーションの中でも、患者さんを社会的参加に促すことは重要なこととなっているが、病前より職場以外のコミュニティに参加したりしていない限り、新たな社会への参加は用意ではない。

 

しかし家族は別である。子から孫へと広がっていく家族というひとつの集団はその人が生きてきた証であり、ずっとそこへ所属して生きてきた結果作られたものである。

したがって特別家族の仲が悪いというものでなければ、「社会的欲求」は満たされる。

さらに「じいちゃん!」、「ばあちゃん!」と慕われたり、その孫にお年玉などをやったりする行為により「尊厳的欲求」が満たされる。

 

世の中にはいろいろな家族がいる。だから必ずしも、自分の子たちと仲が良いというわけでもないだろう。

しかし、家族が人間のもつ欲求を満たす可能性があることは事実である。

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煙草はやめてほしい

女性患者さん宅を訪問すると、煙草の匂いが強くする時がある。

ほとんどが夫の吸う煙草の匂いである。

 

煙草吸う本人はもちろん受動喫煙者にとっても体に悪いことは現在では周知の事実である。ましてや大病をして、ようやく退院できた家族がいるのである。家族としては煙草は当然やめるだろうと私は思うのだが、それは私が思っているだけに過ぎない。

実際はまったく気にするこtなく自宅内で吸っている。

 

現在の高齢者世代になると、煙草の健康への悪影響というのはそれほど気になるものではないのか?彼らが現役バリバリで働いて来た当時の世界は、煙草は普通に吸われていた。しかし今世界は変わった。煙草は間違いなく健康を害する。

煙草へのその捉え方が変わらないかぎり、これからも吸い続けることになるだろう。

これは病気や煙草についての知識がないために起こっているのだろうか?それもあるだろう。しかしそれ以上に煙草がもたらす中毒性により、家族の健康がないがしろにされていと考えるほうが正しい。

 

医療者としては、喫煙している本人には煙草をやめるべきことは言えるが、家族に直接言うことは少なくとも療法士のような立場では言えないのである。トラブルになるか、もう来なくてもいいと言われるのが落ちである。

なんとも残念なことである。

そして訪問する自分自身も受動喫煙の被害者になっていることも悲しいものである。

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